IL NORDIC WALKING NELLA RIABILITAZIONE DEL

PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA

A cura del Dott. Umberto Di Cesare

L’aumento dell’aspettativa di vita e di conseguenza l’aumento della popolazione anziana, sta causando importanti problemi sanitari a livello mondiale dovuti alla comparsa sempre più delle malattie associate all’età avanzata.

Secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), una delle sfide più importanti contro l’invecchiamento della popolazione è quella di sensibilizzare, partendo dall’educazione dei bambini fino ad arrivare agli adulti e adulti anziani, alla pratica di una regolare attività fisica la quale comporta notevoli benefici in termini di salute in tutte le fasce di età.

È noto che uno stile di vita caratterizzato da inattività fisica rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare; secondo i dati del 2016 pubblicati dal Ministero della Salute, il 39,9% della popolazione Italiana (circa una persona su due) non pratica nessun’attività di movimento: questo insieme ad altri fattori di rischio, contribuisce allo sviluppo di numerose malattie cronico-degenerative ed in particolare a quelle di natura cardiovascolare, metaboliche ed osteoarticolari; l’OMS si è prefissata di raggiungere come obiettivo a medio termine la riduzione della sedentarietà del 10% entro il 2030.

L’Italia per quanto riguarda le malattie cardiovascolari è fra i Paesi con guadagni di aspettativa di vita tra i più elevati, avendo dimezzato negli ultimi 40 anni la mortalità totale, ma lo scompenso o insufficienza cardiaca costituisce ancora uno dei problemi più importanti e in costante aumento per la salute pubblica (ISTAT).

Dati statistici riportano che circa il 75% dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca dopo la dimissione ospedaliera, entro il primo anno, riduce fino ad abbandonare qualsiasi attività di esercizio fisico prescritto dal programma terapeutico.

Tra le motivazioni più accreditate vengono riportati:

  • –  una scarsa presenza o la completa assenza sul territorio, sia di strutture attrezzate, capaci di seguire nel tempo questi pazienti, sia di programmi personalizzati ma soprattutto adattati al tipo di deficit funzionale presente;
  • –  una spesa da comprendere nel budget famigliare perché l’attività fisica prescritta a domicilio ne prevede l’esecuzione in strutture riabilitative quindi un costo per i pazienti;
  • –  difficoltà legate all’attività fisica poiché ritenuta dai pazienti troppo impegnativa e legata ad orari predeterminati;
  • –  la paura nell’esecuzione di esercizi in autonomia, che porta all’abbandono progressivo e totale anche delle attività di vita quotidiana.

Quanto appena riportato ha contribuito alla definizione del mio progetto di tesi, il cui obiettivo è stato la ricerca di un’attività fisica ideale e senza controindicazioni da far svolgere ai pazienti con insufficienza cardiaca, in alternativa agli esercizi standard prescritti e da eseguire in ambiente protetto, dopo la dimissione ospedaliera (fase della malattia stabile, cronica).

Attraverso le banche dati internazionali come PubMed , Google Schoolar, Medline, Cochrane Library, e digitando parole chiavi come nordic walking, heart failure, exercise, clincial trials, sono andato alla ricerca dell’esistenza di studi clinici che avessero preso in esame un’attività di movimento moderata come il Nordic Walking, analizzando le eventuali controindicazioni in pazienti affetti da insufficienza cardiaca compensata e in che modo questa intervenga o contribuisca al miglioramento della capacità funzionale.

INSUFFICIENZA CARDIACA

L’insufficienza cardiaca (HF= Heart Failure) o scompenso cardiaco è una sindrome clinica complessa che coinvolge più organi e apparati.

Tutte le malattie cardiache se non trattate, evolvono verso l’insufficienza cardiaca funzionale o strutturale causando ostacolo al riempimento o allo svuotamento del cuore che perde la capacità di pompare, con energia nelle arterie, la quantità di sangue e di ossigeno sufficiente ai tessuti.

Non si tratta quindi di una malattia specifica del cuore, ma di una coesistenza di fattori che ledono la capacità contrattile di quest’organo.

E.Braunwald autore del trattato di medicina cardiovascolare più autorevole al mondo dà una propria definizione della malattia: “l’insufficienza cardiaca è una condizione patologica nella quale un’anomalia della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità del cuore di pompare sangue in quantità sufficiente al fabbisogno metabolico dei tessuti, o della capacità di farlo, ma con volume ventricolare diastolico abnormemente elevato.”

Epidemiologia

Questa patologia purtroppo è altamente diffusa nel mondo e i dati sono in continua crescita ogni anno, infatti come possiamo vedere dai dati riportati dall’American Heart Association del 2017, tra gli anni 2011- 2014 sono stati stimati 6,5 milioni di americani di età maggiore uguale ai 20 affetti da insufficienza cardiaca, inoltre le prospettive prevedono che entro il 2030 ci sarà un aumento del 46% e cioè si arriverà a 8 milioni di persone comprendendo anche la fascia dei 18 anni.

Per quanto riguarda l’incidenza in Europa e in Italia la popolazione maggiormente colpita è la fascia di età ≥ 75 anni, soprattutto il sesso maschile.

 

FISIOLOGIA DEL MOVIMENTO NEL NORDIC WALKING

Per comprendere meglio i benefici di questa attività, è importante analizzare l’attivazione muscolare, la quale è diversa da quella che avviene nella camminata abituale. Nel Nordic Walking viene impiegata quasi il 90% della muscolatura corporea, ma le note principali su cui dobbiamo porre l’attenzione sono il grado di utilizzo dei muscoli erettori spinali, gran dorsale e trapezio che subiscono un brusco calo di attivazione. Mentre tricipite, bicipite brachiale e deltoide hanno una attivazione muscolare molto più alta rispetto alla camminata normale e ciò è la dimostrazione di come il carico di lavoro muscolare viene distribuito in maniera uniforme tra la parte superiore e inferiore del corpo.

È interessante sottolineare che lo studio ha riscontrato una minore attivazione dei muscoli erettori spinali e del gran dorsale, soprattutto nei tratti in salita; l’azione di questi due muscoli è quella di controllare la stabilizzazione e la flessione del tronco durante la deambulazione 26, contrastando i movimenti che vengono passivamente indotti dalle forze esterne o attivamente prodotti dai muscoli antagonisti. Ciò è riconducibile al risultato mostrato da numerosi studi i quali consigliano l’attività del Nordic Walking a coloro che sono affetti da mal di schiena cronico.

EVIDENZE NEGLI STUDI SPERIMENTALI

Tra tutti gli studi scientifici riguardanti il NW e l’HF sono risultati 259 partecipanti soprattutto maschi, dove ben 229 erano i soggetti affetti dalla patologia di età media di circa 58 anni. In ogni studio, randomizzato e controllato, c’è stata la suddivisione in un gruppo di controllo assegnato alle cure cardiologiche standard e un gruppo target dove invece veniva proposto l’allenamento di Nordic Walking. L’aspetto importante da sottolineare è il grado di classificazione NYHA dove ben il 52% erano in classe NYHA II, mentre il 36% era in classe NYHA III, quindi sono state prese in esame soggetti ad alto rischio che con il minimo sforzo presentavano dispnea.

(NYHA assegna i pazienti a uno delle quattro classi funzionali a seconda del grado di sforzo necessario perché i sintomi della malattia si manifestino, più alto è il livello più sono i limiti funzionali)

Gli autori hanno preso in considerazione alcuni parametri fisiologici fondamentali per formulare un programma di allenamento adeguato ai pazienti in questione.

Il primo è la frazione di eiezione che in cardiologia è la frazione o porzione di sangue che il cuore eietta dal ventricolo sinistro ad ogni battito cardiaco rispetto al volume telediastolico. Nei soggetti con un cuore normale e sano la frazione di eiezione è pari al 55% o superiore; un livello al di sotto del 45% è indice di disfunzione sistolica. Un primo dato che permette di affermare che il Nordic walking è una disciplina sicura è proprio il livello della frazione d’eiezione dei partecipanti, infatti come si evince dagli studi sono stati presi in esame pazienti con una frazione d’eiezione molto bassa, addirittura del 26% e in nessuno studio sono stati riscontrati drop out a causa della fatica dovuto a un allenamento troppo intenso a malori o esacerbazioni.

Altri due parametri fondamentali sono la frequenza cardiaca FC e la pressione arteriosa PA e sono importanti perché in questi soggetti il sistema cardio circolatorio non è più nelle condizioni di massima efficienza.

Negli studi presi in considerazione nonostante si è visto che durante e subito dopo gli allenamenti di Nordic Walking, questi due parametri aumentassero, è risultato tuttavia una attività ben tollerata senza indurre irregolarità e controindicazioni.

L’aspetto principale da evidenziare è l’aumento significativo della FC max che si è raggiunto solo dopo il termine dell’intero trattamento di Nordic Walking (da 113 ± 16 bpm iniziali si è arrivati a 122 ± 18 bpm). Possiamo immaginare l’importanza di questo dato che permette al cuore di sopportare un carico cardiovascolare maggiore.

Per quanto riguarda il miglioramento del VO2 (consumo di ossigeno), come possiamo vedere dai grafici la metodica sperimentale (nordic walking) è stata molto più efficace delle cure standard, nonostante il periodo di allenamento fosse uguale, (tra le 8 e le 12 settimane). Nei gruppi di cure standard, il valore del VO2 è rimasto pressochè invariato sia nella misurazione in entrata sia in quella in uscita.

Nei gruppi target si è notato invece che nonostante il VO2 iniziale fosse inferiore a quello di partenza dei gruppi di controllo, in uscita grazie al trattamento di Nordic Walking esso è aumentato fino a diventare uguale o superiore.

Durante e dopo ogni misurazione è stata utilizzata la scala di borg modificata a 10 punti, per misurare la sensazione di fatica dei partecipanti, ma l’aumento del valore non si è dimostrato significativo.

La dimostrazione pratica che il Nordic Walking migliora la capacità funzionale degli individui affetti da insufficienza cardiaca la possiamo vedere dalle misurazioni del test dei 6 minuti che i pazienti hanno svolto prima in entrata, per vedere il loro livello di partenza, e poi in uscita dopo le settimane di terapia riabilitativa.

È importante riportare che grazie alla terapia del nordic walking i risultati al termine dell’intero trattamento sono stati nettamente migliori rispetto a coloro che sono stati assegnati alle cure standard:

  • –  dopo le cure standard i pazienti percorrevano mediamente 41 metri in più
  • –  dopo il trattamento con il Nordic Walking i pazienti percorrevano mediamente 89 metri in piùGli autori degli studi sono arrivati a definire l’attività del Nordic Walking come: praticabile ovunque su qualsiasi terreno di calpestio, con qualsiasi condizione meteo, adatta a essere svolta da soli o in gruppo, efficace contro i sintomi depressivi, adatta a tutte le fasce di età, sicura, ben tollerata e ben accetta dai pazienti con HF, idonea sia a persone sane che a coloro portatori di dispositivi impiantabili.Partendo da presupposti così incoraggianti, vista anche la crescente attenzione ed attrazione delle persone sane a svolgere un’attività di movimento moderata come il N.W., questa disciplina potrà essere una valida

    alternativa che permetterà di ridurre la percentuale di drop out. Il punto di forza di questa pratica è proprio la diversità dagli altri tipi di riabilitazione cardiologica, infatti la possibilità di far sentire e inserire il paziente in un ambiente diverso da quello ospedaliero garantirà sicuramente una maggiore adesione, senza dimenticare che da questi primi dati il Nordic Walking è risultato più efficace delle cure standard.

    Aggiungerei in ultimo che il Nordic Walking classico di cui si parla in questi studi scientifici, come sappiamo presenta grandi differenze e deficit rispetto al metodo 2pb; posso quindi solo immaginare che i benefici fisici anche sotto il profilo cardiovascolare sarebbero sicuramente ancora più significativi di quanto già emerso.